정부의 건강보험 보장성 강화대책(문재인케어)에 따라 올해 상복부에 이어 내년부터 하복부 초음파 검사에도 건강보험이 적용돼 환자 부담이 절반 수준으로 줄어든다.

수백만원에 달하는 치료비를 전액 본인이 부담해왔던 구순구개열 환자들은 7만~11만원 수준으로 대폭 경감되고 대학병원뿐 아니라 일반 병원 2·3인실을 이용할 때도 건강보험 혜택을 받게 될 전망이다.

◇하복부초음파부터 병원 2~3인병실료 등에 건보 적용

보건복지부는 27일 오후 제22차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 이런 내용의 안건을 의결하고 보고받았다.

우선 올해 4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 내년 2월부터 콩팥(신장), 방광, 항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험을 적용하는 방안이 보고됐다. 

의료계와 논의해 마련한 적용 기준은 내년 1월14일까지 행정예고를 거쳐 1월 중 최종 확정한다. 이에 따르면 평균 5만~14만원을 환자가 부담해야 했던 비뇨기·하복부 초음파 검사 본인부담금은 절반 이하 수준인 2만~5만원까지 내려간다. 상급종합병원은 검사비 본인부담이 14만원에서 5만원으로 35.7% 수준이 된다.

대신 비급여 관행가격과 보험수가간 격차에 따른 의료기관 손실에 대해서는 비뇨기·하복부 분야 가운데 중증·필수의료 분야에 대해 적정 수가를 보상해주기로 했다.

입, 입술, 입천장이 비정상적으로 갈라지는 구순구개열 환자들은 내년 3월부터 치료비 부담을 크게 덜 수 있다.

가장 흔한 안면부위 선천성 기형 질환 중 하나인 구순구개열은 성장과정에서 지속적인 치료가 필요하지만 그동안은 입술 갈라짐(순열) 수술치료나 잔존하는 흉터 반흔교정술 등에만 건강보험이 제한적으로 적용돼 왔다.

하지만 이번 건정심 의결로 구순구개열로 인한 코 틀어짐 등을 교정하는 구순열비교정술과 치아교정술도 내년 3월부터 건강보험 적용을 받게 됐다. 

이로써 200만~300만원을 전액 부담해야 했던 구순열비교정술 비용은 건강보험이 적용되는 만 6세 이하 아동의 경우 7만~11만원 수준까지 대폭 경감된다. 출생 후 만 17~20세까지 평균 3500만원을 부담해야 했던 치아교정술 부담은 교정 정도에 따라 약 730만~1800만원 수준으로 줄어든다.

올해 7월부터 상급종합·종합병원을 대상으로 시행된 2·3인실 병실료 건강보험 적용을 내년 7월부터 병원 2·3인실로 확대하는 방안을 추진키로 했다.

앞서 복지부는 지난 6월 제9차 건정심에서 병·의원 2·3인실에 대한 보험 적용 여부를 연말까지 결정키로 한 바 있다. 그간 두 차례 국민참여위원회에서 참여위원의 82.2%와 82.7%가 병원 2·3인실 건강보험 적용에 찬성 의견을 냈다.

이에 대형병원 환자 쏠림 우려와 국민 수요를 고려해 의과병원과 한방병원은 보험 적용을 추진하되, 필요성이 낮고 국민참여위원회에서 67.9%와 82.7%가 반대 뜻을 표한 의원은 적용 대상에서 제외하기로 했다. 입원실 규모가 작고 필수적이지 않은 치과병원도 빠진다.

◇신생아·중환자실 전문인력 추가 확보

수가 신설 및수가체계 개편 방안도 이번에 심의했다.

복지부는 신생아·소아중환자실 전담전문의를 추가로 확보하기 위해 인력가산 수가를 내년 4월 신설한다. 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용에 따른 의료기관 손실을 보상하는 차원의 조치다.

그간 신생아·소아중환자실엔 전담전문의를 최소 1명 확보하기 위한 수가는 있었지만 2명 이상에 대해서는 수가상 차등이 없어 중환자실에선 충분한 전담전문의 확보에 한계가 있었다. 

이에 복지부는 인력가산 수가를 신설, 1명당 병상수에 따라 가산수가를 차등한다. 중환자실에 대해선 1명에 대해서도 20% 인상하는 방안을 추진해 인력난을 해소하기로 했다.

요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등이 신설되고 9인실 이상 과밀병상은 수가를 인하한다. 2016년 7월 환자안전법 시행에 따라 요양병원에도 환자안전관련 활동이 의무화됐으나 별도 수가가 없어 활성화되지 못한 측면을 보완하기 위한 조치다.

내년 7월부터 환자안전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1450원)를 산정할 수 있도록 하고 감염예방관리료 신설을 추진한다.

과밀병상 억제를 위해 9인실 이상 병실에 대해선 입원료의 30%를 내리도록 하고 중장기적으로 이를 7인실 이상 병실에도 확대 적용한다. 병상간 간격 확대(1m→1.5m)가 내년 1월부터 적용되지만 3년간 유예기간을 거쳐 본격 시행은 2022년 1월부터다.

요양병원 의료서비스의 질을 높이기 위해 일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계해 지급되도록 단계적으로 개선한다.

나아가 요양병원 입원환자들이 사회로 복귀할 수 있도록 '지역사회 통합 돌봄 계획(커뮤니티케어)' 추진에 맞춰 각종 서비스 연계 활동에 건강보험 수가를 적용하기로 했다. 현재 요양병원 내 사회복지사는 단순 병원 행정업무에 종사하고 있지만 앞으론 '환자지원팀(가칭)'을 설치해 각종 지원사업 신청, 퇴원 후 지역사회 복지서비스 연계 등에 나설 수 있도록 수가를 신설하는 것이다.

복지부는 환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있도록 진료 의뢰·회송 시범사업을 개선한다. 

참여기관을 기존 상급종합병원 위주에서 종합·전문병원으로 확대하고 지역 내 병원 간 의뢰를 활성화해 환자는 적합한 진료를 받고 중소병원은 기능을 강화할 수 있도록 유도한다.

상급종합병원에 있는 경증·상태호전 환자에 대해선 적극적인 회송이 이뤄질 수 있도록 회송 수가와 세부 기준을 손보고 회송 환자를 사후에 모니터링할 수 있는 관리체계를 구축한다.

급성기 병원 퇴원 이후 일정 기간 동안 퇴원에 대한 걱정 없이 집중적인 재활치료를 받을 수 있도록 지난해 10월부터 진행 중인 회복기 재활의료기관 지정운영 시범사업은 내년 하반기까지 연장된다.

이외에 건강보험 혈액제제 등의 수가에 헌혈자의 수혈비용 보상을 위해 1건당 2500원씩 포함된 '헌혈환급예치금'은 적립금이 408억원이나 누적된 반면 사용빈도가 낮은 만큼 1500원으로 내년 1월부터 인하한다.

건강보험 심사·평가체계는 '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계'로 전환하는 방안도 논의했다. 이에 따라 향후 5년여에 ▲걸처 환자 중심 ▲의학적 타당성 중심 ▲참여적 운영방식 중심 ▲질 향상 중심 등 순서로 개편해 나간다.

건강보험 가입자 등 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 '심사제도 운영위원회(가칭)'를 신설하고 의료질 향상을 목표로 다양한 관리기전 등을 연계해 건강보험 비용 지급이 의료서비스 질과 연동되는 형태로 개선해 나간다.

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