오는 4월부터 흉부 초음파 검사 시 건강보험이 적용돼 환자 본인부담금이 절반 가량 감소한다.
감염병 발생 예방, 적정 치료 제공 등 신종 코로나 바이러스 감염증(코로나19) 대응을 위한 건강보험 개선사항도 마련됐다.
보건복지부는 23일 2021년 제3차 건강보험정책심의위원회를 열고 이같은 안건을 보고 받았다고 밝혔다.
올해 4월부터는 흉부 초음파 검사에 건강보험이 확대 적용된다. 문재인 정부는 '문재인 케어'로 불리는 보건·복지 정책을 통해 건강보험 보장성을 단계적으로 확대하고 있다.
유방·액와부 초음파는 여성에게 흔히 발생하는 질환인 유방·액와부 질환의 진단과 치료방법 결정을 위해 필수적인 검사이지만 그동안 4대 중증질환 환자 등에게만 보험이 적용되고 그 외 환자에게는 검사비 전액이 부담됐다. 특히 의료기관별로 가격도 달라 부담이 큰 분야였다.
4월1일부터는 건강보험 적용 범위가 대폭 확대돼 유방 및 액와부 질환이 의심되는 경우(1회), 유방암 등 유방질환의 경과관찰 시 건강보험을 적용한다.
또 수술이나 시술 후에 진단 시의 영상과 비교 목적으로 시행하는 경우에는 제한적 초음파(1회)를 인정하고, 이를 초과해 사용하는 경우에도 건강보험을 적용(본인부담률 80%)한다.
다만 특이적 증상이 있거나 타 검사결과 의심되는 경우가 아닌 건강검진 목적으로 시행하는 경우에는 비급여를 적용한다.
흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파는, 흉벽, 흉막, 흉막 사이 공간 질환이나 늑흉골의 골절이 의심되는 경우(진단 시 1회) 건강보험을 적용한다.
이번 건강보험 적용 확대로 유방·액와부 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만원(의원)~17만6000원(상급종합) 수준으로 이를 환자 본인이 전액 부담했으나, 보험 적용 이후에는 본인부담이 외래 기준 3만1357원(의원)~6만2556원(상급종합) 수준으로 경감된다.
흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만9000원(의원)~14만3000원(상급종합) 수준이었으나, 보험 적용 이후에는 본인 부담이 외래 기준 2만1687원(의원)~4만3267원(상급종합) 수준으로 감소한다.
이번 조치에 따라 연간 약 260만명에서 330만명이 혜택을 받을 것으로 전망된다.
보건복지부는 "흉부 초음파 검사는 유방암이나 유두종 등 유방질환의 발견과 진단, 경과관찰을 위해 필수적으로 시행되는 의료행위로서, 건강보험 적용을 통해 많은 환자들이 의료비 경감 혜택을 누릴 수 있을 것"이라고 설명했다.
이날 건정심은 그동안 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 개선사항에 대해 논의했다.
그간 정부는 코로나19가 발생한 이래 적정하게 대응하기 위한 다각적인 예방·진단·치료 방안을 수립·추진했으며 건강보험은 이러한 다양한 정책이 현장에서 효과적으로 작동할 수 있도록 상황과 환경에 맞는 맞춤형 수가를 마련·지원해 왔다.
지난 1월31일 기준 수가 개선 현황을 보면 코로나19 발생 및 확산 예방을 위해 고위험집단 등 감염예방·관리료 적용 확대, 요양·정신병원 신규 입원환자 입원격리관리료·격리실입원료 적용 등을 시행했다.
코로나19 진단검사 분야에서는 유전자 증폭(PCR) 검사의 단독검사와 취합검사, 응급용 선별 PCR검사, 코로나19-인플루엔자 동시진단 PCR검사, 신속항원검사 등의 수가를 마련했다.
코로나19 확진환자의 적정치료를 지원하기 위해 중증 확진자의 격리실 입원료 적용대상을 확대하고 음압격리관리료를 인상했다. 경증 확진자를 위한 생활치료센터 환자관리료를 마련했으며 재택치료 환자의 진찰료 산정 횟수를 확대했다.
또 코로나19 발생 시 효과적 대응을 하고자 국민안심병원과 호흡기전담클리닉, 비대면진료 수가를 마련했다.
이밖에 코로나19 우울 관련 수가, 야간간호료 인상 등도 적용했다.
보건복지부는 "앞으로도 코로나19 상황 변화에 기민하게 대응하며 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는 건강보험 수가 마련을 위해 지속 노력하겠다"고 밝혔다.
건정심은 이날 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 3개 의약품(5개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.
한국다케다제약(주)의 닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램은 다발성골수종 치료제다. 한국노바티스(주)의 비오뷰프리필드시린지는 신생혈관성 연령관련 황반변성 치료제, 한국희귀·필수 의약품센터의 루타테라주는 위장관 췌장 신경내분비 종양 치료제다.
3개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정됐다.
각각의 상한금액은 닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램 145만원/캡슐, 비오뷰프리필드시린지 77만3660원/관, 루타테라주 2210만4660원/바이알 등이다.
닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램은 비급여시 연간 5000만원의 투약비용이 발생했으나 건강보험이 적용되면 환자부담은 약 250만원으로 감소한다. 비오뷰프리필드시린지는 약 287만원에서 약 29만원, 루타테라주는 약 8800만원에서 440만원으로 경감할 것으로 예상된다.
보건복지부는 "닌라로캡슐과 루타테라주는 3월1일부터 건강보험을 신규 적용하고, 비오뷰프리필드시린지는 제약사의 국내 공급 일정을 고려해 4월1일부터 급여를 적용할 계획"이라고 말했다.
