남정현 기자 = #50대 A씨는 지난해부터 소변을 보고 잔뇨감과 통증을 심하게 느껴 비뇨기과에 방문했다. 전립선비대증으로 '전립선결찰술'을 받아야 한다는 의사 진단에 1000만원가량 비용을 들여 수술을 했고 극심한 통증으로 입원치료를 병행했다. 이후 보험사에 수술비 보험금을 청구했지만 전립선 결찰술은 입원치료가 아닌 통원치료라는 이유로 보험금 지급을 거절당했다.

최근 전립선비대증 치료술인 전립선결찰술(유로리프트) 보험금 분쟁이 늘어나면서, 한 시민단체가 전립선비대증 환자들을 대리해 공동소송을 진행하기로 했다. 쟁점은 백내장 다초점렌즈 삽입술과 같은 '입원 적정성'인데, 인정 여부에 따라 받을 수 있는 보험금이 1000만원가량에서 30만원으로 쪼그라든다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대는 전립선비대증 수술에 대해 보험금을 받지 못한 소비자를 대상으로 지난 15일부터 공동소송인단 모집에 나섰다고 20일 밝혔다. 지난해부터 전립선결찰술 후 보험금을 받지 못했다는 사례가 급증하면서다.

전립선비대증이란 말 그대로 전립선이 비대해지는 질환이다. 주된 증상은 요도가 좁아져서 생기는 증상(배뇨후 잔뇨감, 소변 줄기 가늘어지거나 약화, 끊김 등)과 방광 자극 증상(배뇨 직후 마려움, 참기 어려움, 밤에 깸 등)이 있다. 이로 인해 삶의 질이 저하되고 수면 장애가 발생한다.

전립선결찰술은 전립선 조직을 절제하지 않고 비대해진 전립선을 국소마취한 뒤 이식용 의료용철사로 붙은 부위의 간격을 벌려 고정하는 방법이다. 현재 치료비는 최대 1200~1300만원 수준이다.

주요 쟁점은 백내장 다초점렌즈 삽입술과 마찬가지로 입원이 필요한지 여부다. 피보험자(환자)는 보험사에게 입원치료로 인정받을 경우 통산 5000만원 등 수천만원까지 보장받을 수 있지만, 입원치료로 인정받지 못하면 통원의료비인 최대 25~30만원까지만 지급받을 수 있다.

한 손해사정사는 "일부 보험사들은 (환자들에게) 의료자문을 요청한 뒤, 입원 치료가 필요하지 않은 통원치료로 봐야 한다는 결론을 내놓고 있다"고 말했다.

의사의 고유 영역인 '치료 적절성' 여부를 따지는 경우도 존재했다.

또 다른 손해사정사는 "약관을 기준으로 의료자문을 해야 하는데 치료 방법(결찰술)이 잘못됐다고 지적하는 사례도 있다"며 "결찰술은 복지부에서 신의료기술로 인증받은 의학 기술인데도 (의료자문 의사가) 이 시술 자체가 부적절하다고 판단하거나, 이 시술이 적절하다 판단해도 약물 치료가 선행되지 않았다고 면책(보험사가 책임을 지지 않는 것) 결정을 내렸다"고 지적했다.

보험업계에선 일부 사례라고 선을 그었다.

보험업계 관계자는 "입원이 필요한 진료인지 아닌지를 따지는 케이스로, 백내장 다초점렌즈 삽입술과 비슷한 경우"라면서도 "규모로 볼 때 사례들이 많지 않다"이라고 말했다.
 

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