암보험 약관에 진단확정 시점은 '병리검사 결과보고 시점'으로
김형섭 기자 = 보험상품 청약서상의 계약전 알릴의무(고지의무)나 일부 암보험의 진단 시점 및 기준과 관련해 분쟁 소지가 있던 모호한 보험약관이 개선된다.
금융감독원은 2일 보험상품 감독 및 분쟁처리 과정 등에서 확인된 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관을 선정해 소비자 권익 보호와 분쟁 예방이 가능토록 개선방안을 마련했다고 밝혔다.
금감원에 따르면 대부분의 보험상품은 청약서상 계약전 알릴의무 사항에 최근 1년 이내에 질병 추가검사(재검사) 여부가 포함돼 있다. 그러나 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진(정기검사)과 암 재발여부를 주기적으로 확인하는 추적관찰 등이 고지의무 대상인 추가검사에 해당되는지 여부는 불분명했다.
실제 2018년 1월 병원에서 갑상선 결절이 확인된 A씨는 2022년 1월 정기검사에서 결절 크기에 변화가 없음을 확인했다.
이어 같은 해 2월 보험에 가입하면서 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사를 받은 사실이 있냐'는 청약서상 질문에 '아니오'라고 체크했다가 고지의무 위반으로 계약이 해지돼 민원을 제기했다.
금감원은 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사와 추적관찰은 고지의무 대상인 추가검사에 해당하지 않는다는 점을 약관상 명확히 하도록 보험업감독업무시행세칙을 개정키로 했다.
간편심사보험의 고지의무 관련 약관도 개선된다. 현재 일부 간편심사보험의 경우 '3개월 이내 질병 진단·의심소견'이 고지의무 대상에서 제외돼 있다, 그러나 막상 3개월 이내에 질병 진단·의심소견을 받은 환자가 보험금을 청구한다면 지급이 거부되거나 보험계약이 해지될 수 있다.
청약서상 고지대상이 아니더라도 생명위험 측정상 중요사실이나 신체에 심각한 이상이 생긴 사실을 인식한 경우 고지대상에 포함된다는 대법원 판례 때문이다.
이에 따라 금감원은 감편심사보험에서 3개월 이내 질병 진단·의심소견을 고지의무 사항에 필수적으로 포함시켜 실제 보상받기 어려운 환자가 보험에 잘못 가입하는 피해를 방지할 계획이다.
오해의 소지가 있거나 소비자가 이해하기 어려운 일부 암보험 관련 약관들의 의미도 명확해진다.
현행 암보험은 법원 판례 등에 따라 암 진단확정 시점을 병리검사 결과보고 시점으로 판단하고 있다. 만일 병리학적 검사를 받을 여유도 없이 피보험자가 사망하거나 건강에 심각한 문제로 검사를 시행할 수 없는 경우 병리검사 없이도 암진단이 인정될 수 있지만 약관에 명확한 설명이 없어 소비자가 알기 어려웠다.
이에 따라 앞으로는 암보험 약관에 암 진단확정 시점을 명확히 하고 병리진단이 불가능한 예외적인 경우에 대한 예시 문구가 추가될 예정이다.
원래 부위에서 다른 장기로 퍼진 암인 '이차성암(전이암)'의 진단시점과 관련해서는 암이 처음 시작된 장기의 암을 의미하는 '원발암' 진단시점으로 보험회사가 자의적 판단을 내리지 못하도록 관련 조항이 개선된다.
이는 원발암이 완치됐음에도 일부 보험회사가 이차성암의 진단시점을 원발암 진단시점으로 잘못 판단해 보험금 지급을 거부하는 사례가 발생하고 있는 데 따른 것이다.
약관별로 차이가 있던 갑상선암 진단방법은 병변에서 세포를 얻어 검사하는 '미세침흡인 세포검사(FNAC)'가 반드시 포함되도록 개선된다.
이밖에 금감원은 화재벌금 담보(특약)와 관련해 보험기간 중 실화 등이 발생했다면 보험기간 이후 벌금형이 확정되더라도 보상되도록 보험금 지급기준을 개선하고 유니버셜보험의 보험료 납입유예 또는 중도인출과 관련해서는 최초 계약과 동일한 보장을 받기 위해서는 미납보험료나 중도인출금액보다 더 많은 금액을 내야 할 수 있다는 점을 충실히 안내토록 약관을 개선한다.
금감원은 생·손보협회를 통해 보험회사가 자율적으로 보험약관을 개선해 4월 중에 시행토록 학 기존 약관 내용을 명확히 한 개선내용에 대해서는 이전 계약에 대해서도 동일하게 적용토록 지도할 예정이다.
