최홍 기자 = #. A씨는 보험 가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입한 후 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했으나 결과적으로 보험금 지급이 거절됐다. A씨는 나중에야 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받으면 보상받기가 어렵다는 걸 알게 됐다.
금융감독원은 3일 이같은 내용의 '질병·상해보험 등 제3보험 관련 소비자 유의사항'을 안내했다.
질병·상해·간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화됨에 따라 보험가입자와 보험회사 간 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다. 보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유를 꼼꼼히 살펴야 향후 불이익을 피할 수 있다.
우선 충치·치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치·치주질환으로 보철치료·보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급되기 때문이다.
금감원은 "임플란트·크라운 등 치료가 필요한 상태에서 보험을 가입하면 치료시 보장받지 못할 수 있으므로 주의해야 한다"고 전했다.
또 보험가입 후 치과의사 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다.
치아보험 약관에는 병원에서 치과의사에 의해 발치 진단을 받고 해당 부위에 보철치료(틀니·브릿지·임플란트)를 받아야만 보험금을 지급하도록 명시돼 있다. 이 때문에 스스로 발치한 후 치과를 방문해 치과에서 임플란트 치료를 받은 경우에는 보철치료비를 보상하도록 권고하기 어렵다.
기존에 치료받은 크라운·브릿지·임플란트 등을 수리하거나 대체해도 보험금을 지급받지 못한다. 치아보험 약관에서 치아수복물 또는 치아보철물을 수리·복구·대체하는 경우에는 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있어서다.
브릿지·임플란트에 대한 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다는 걸 유의해야 한다.
치아보험 약관에서는 브릿지 보철치료시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 영구치 1개를 발치한 후 양 옆 지대치에 걸쳐 브릿지 치료를 받더라도, 결국 영구치 1개에 대한 보철치료 보험금만 지급되는 것이다.
간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급한다.
가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 또 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지 구분해 보험금을 청구해야 한다. 그래야 향후 불이익이 없다.
또 수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 보험약관상 보상하는 수술은 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있기 때문이다. 침습의 정도가 가벼운 절개 등의 의료행위에 대해서 보상하기 어렵다.
상해·질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 대해서만 인정된다.
입원기간 중 상해와 질병의 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 목적으로 했다면 상해입원일당만 지급된다.
이에 대해 금감원은 "참고로 법원은 통원치료만으로 치료가 가능해 입원의 필요성이 없었던 경우에는 실제 입원했더라도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지로 판시하기도 했다"고 설명했다.
